Ψυχοθεραπεία Ατομική και Ομαδική: Ενδονοσοκομειακή ομάδα

Κυβέλου Ευαγγελία

Mcs Κλιν. Ψυχολογίας και Ψυχοπαθολογίας
Εκ.μέλος Ελληνικής Εταιρείας Ομαδικής Ανάλυσης και Οικογενειακής Θεραπείας

Ενδονοσοκομειακή ομάδα

(Εισήγηση στην Ελληνική Εταιρεία Ομαδικής Ανάλυσης & Οικογενειακής Θεραπείας. Ελληνικό. Εκπαιδευτικό Ινστιτούτο Ομαδικής Ανάλυσης & Οικογενειακής θεραπείας, Αθήνα, 11-6-2008 )

Βιβλίο αναφοράς : I. YALOM, Θεωρία και πράξη της ομαδικής ψυχοθεραπείας, μετ. Ανδριτσάνου- Κακατσάκη, Αθήνα, Άγρα, 2006.

Επιλέγουμε να παρουσιάσουμε την ομάδα οξέων ψυχιατρικών ασθενών σε ένα ψυχιατρικό νοσοκομείο για δύο βασικά λόγους. Ο πρώτος λόγος είναι διότι σε κάθε ψυχιατρικό νοσοκομείο πλέον λειτουργεί μια τέτοια ομάδα, είναι δηλαδή μια ομάδα που πάρα πολύ ασθενείς περνούν από αυτήν. Και δεύτερον γιατί θεωρούμε ότι είναι πιθανόν να είναι η πρώτη ομάδα που ένας νέος θεραπευτής θα κληθεί να συμμετάσχει.

Το κλινικό πλαίσιο

Ο ομαδικός θεραπευτής σε ένα νοσοκομείο έχει να αντιμετωπίσει το ότι η ομάδα του δεν μπορεί να είναι μια ανεξάρτητη οντότητα, ούτε μπορεί να έρχεται απευθείας σε συναλλαγή με τα υποψήφια μέλη, αλλά υπάρχει πάντοτε μια περίπλοκη σχέση. Ότι συμβαίνει στην μικρή ομάδα που συντονίζει, αλληλεξαρτάται πλήρως από το κλίμα που διέπει την μεγάλη νοσοκομειακή ομάδα, δηλ. την νοσοκομειακή πτέρυγα. Αν ο ψυχίατρος διευθυντής του τμήματος δεν πιστεύει και πολύ στην αποτελεσματικότητα της ομαδικής θεραπείας, θα βρει τρόπους να την υπονομεύσει. Θα καλεί συνελεύσεις την ώρα της ομάδας, θα βάζει σε λειτουργία άλλες δραστηριότητες, θα καλεί τους ασθενείς σε ιατρικές εξετάσεις εκείνη την ώρα. Αυτά τα προβλήματα δεν είναι ενδογενή, αλλά εξωγενή προβλήματα, που είναι πιθανόν να ξεπεραστούν αν ο διευθύνον ψυχίατρος πεισθεί από τις έρευνες που έχουν γίνει ότι η ομαδική θεραπεία είναι μια αποτελεσματική μέθοδος για τους νοσηλευόμενους ασθενείς.

Αντίθετα αν ο διευθυντής ψυχίατρος θεωρεί, για λόγους επαγγελματικών συμφερόντων, ότι κανείς άλλος εκτός των ιατρών δεν μπορεί να ασκεί ψυχοθεραπεία, τότε η ομάδα μπορεί να χρησιμοποιείται σαν ένα πεδίο μάχης, για την διεκδίκηση των επαγγελματικών δικαιωμάτων. Τότε έχουμε ένα θεμελιώδες ενδογενές πρόβλημα και η ομάδα κατά πάσα πιθανότητα θα ναυαγήσει, αν το πρόβλημα δεν λυθεί σε διεπιστημονικές επιτροπές της κλινικής και δεν αλλάξει η πολιτική του νοσοκομείου.

Εκτός των εξωγενών και ενδογενών προβλημάτων που αναφέραμε, όλοι οι ομαδικοί θεραπευτές νοσηλευόμενων ασθενών, έχουν να αντιμετωπίσουν δύο ιδιαίτερα έντονα ενδογενή προβλήματα: τη γρήγορη εναλλαγή ασθενών στα τμήματα νοσηλείας και την ετερογένεια της ψυχοπαθολογίας.

Η γρήγορη εναλλαγή θεραπευόμενων

Η διάρκεια των ψυχιατρικών νοσηλειών έχει μικρύνει πάρα πολύ και δεν προβλέπεται να αλλάξει, αντίθετα όλο και περιορίζεται για λόγους που δεν έχουν να κάνουν καθόλου με κλινικά αλλά με οικονομικά κριτήρια. Μια νοσηλεία στην Αμερική κυμαίνεται από λίγες ημέρες έως το πολύ μία με δύο εβδομάδες. (Στην Ελλάδα η νοσηλεία κυμαίνεται από δύο εβδομάδες έως το πολύ ένα δύο μήνες και όσο πάει μικραίνει.) Αυτό σημαίνει βέβαια ότι η σύσταση της ομάδας είναι πολύ ασταθής. Αυτό είναι μια κατάσταση που δεν αλλάζει και πρέπει να προσαρμόσουμε την κλινική μας πράξη ανάλογα, κάνοντας ότι καλύτερο μπορούμε.

Ετερογένεια της παθολογίας

Συνήθως σε ένα δημόσιο νοσοκομείο το φάσμα της ψυχοπαθολογίας που θα συναντήσουμε είναι μεγάλο: Οξεία σχιζοφρενική ψύχωση, αποσταθεροποιημένες οριακές καταστάσεις, κατάχρηση ουσιών, μείζονες συναισθηματικές διαταραχές, διαταραχές διατροφής, μετατραυματικό στρές κ.τ.λ.

Επίσης πολλοί ασθενείς δεν έχουν κανένα κίνητρο για αλλαγή, ούτε διαθέτουν ψυχολογική σκέψη, μπορεί να είναι εκεί παρά την θέληση τους ή να μην αντιλαμβάνονται ότι χρειάζονται βοήθεια. Αυτοί αναζητούν ανακούφιση και όχι ψυχική ωρίμανση.

Οι δύο αυτές ενδογενείς συνθήκες, (η βραχεία διάρκειας θεραπεία και το εύρος της ψυχοπαθολογίας) μας αναγκάζουν σε μια ριζική τροποποίηση της θεραπευτικής τεχνικής.

Ο χρόνος

Ο θεραπευτής συνήθως δεν έχει τον χρόνο να δει τον ασθενή σε πριν την ένταξη του στην ομάδα. Σχεδόν πάντα κάποιος αποχωρεί και δεν υπάρχει αρκετός καιρός για να δημιουργηθεί συνοχή στην ομάδα.

Τα όρια της ομάδας

Τα όρια της ομάδας είναι ασαφή, οι ασθενείς περνούν όλη την ημέρα τους μαζί, και ο κανόνας της εχεμύθειας δεν μπορεί να λειτουργήσει. Οι ασθενείς αναφέρουν και σε άλλους του τμήματος πληροφορίες για το τι συμβαίνει στην ομάδα, πρέπει να τηρείται λογοδοσία όπου ενημερώνεται και το υπόλοιπο προσωπικό για το τι έγινε στην ομάδα. Γενικά επιβάλλεται ν γνωρίζει η θεραπευτική ομάδα ότι συμβαίνει στο τμήμα της.

Ο ρόλος του συντονιστή της ομάδας

Ο ρόλος του νοσοκομειακού συντονιστή είναι πολύ σύνθετος διότι συνήθως εμπλέκεται με τους ασθενείς κατά την διάρκεια της ημέρας, μπορεί λόγω κυλιόμενου ωραρίου να μην μπορεί να είναι σε πολλές συναντήσεις, δεν επιλέγει τον συνθεραπευτή του, οι δυσκολίες που συναντά στην ομάδα αμέσως μαθαίνονται σε όλο το προσωπικό της κλινικής και συνήθως στερούνται εποπτείας, ακόμα και χρόνου του να συζητήσουν την ομάδα.

Διαμόρφωση στόχων

Ο θεραπευτής αφού ξεκαθαρίσει ποιες από τις δυσκολίες που αντιμετωπίζει είναι ενδογενείς και ποιες εξωγενείς του κλινικού πλαισίου, πρέπει να θέσει τους θεραπευτικούς στόχους του που δεν πρέπει να είναι ούτε να μειώσει το ψυχωσικό άγχος, ούτε να βγάλει κάποιον από την κατάθλιψη. Αν βάλει τέτοιους στόχους θα οδηγηθεί αναγκαστικά στην αποτυχία. Μπορεί όμως να βάλει κάποιους περισσότερο επιτεύξιμους στόχους όπως:

1. Να εμπλέξει τον ασθενή στη θεραπευτική διαδικασία

2. Να δείξει ότι η συζήτηση βοηθάει

3. Να εντοπίσει τα προβλήματα

4. Να μειώσει την απομόνωση

5. Να δώσει στον άνθρωπο τη δυνατότητα να βοηθήσει άλλους

6. Να ανακουφίσει το άγχος που προκαλεί η νοσηλεία

Τροποποίηση της τεχνικής

Μια βασική διαφορά στην τεχνική μεταξύ των ομάδων μακριάς διάρκειας εξωτερικών ασθενών και αυτή των νοσηλευόμενων ασθενών, αφορά τον διαθέσιμο χρόνο που έχει στην διάθεση του ο θεραπευτής. Στην δεύτερη ομάδα πρέπει να επιτύχει τους στόχους του σε μια μόνο συνεδρία διότι ενδέχεται να μην έχει περαιτέρω ευκαιρίες. Ακόμα και αν κάποιοι από τους ασθενείς παρευρεθούν σε περισσότερες των μία συναντήσεων, ο θεραπευτής θα πρέπει να έχει σαν σκοπό του να πετύχει όσα το δυνατόν περισσότερα σε μία και μόνη συνεδρία. Για τον σκοπό αυτό, καλείται να τροποποιήσει πολλά από την συνήθη του τακτική, όπως την μάθαμε μέχρι τώρα.

Πρέπει να είναι ενεργητικός και άμεσα υποστηρικτικός. Σκοπός του, είναι να κάνει τον θεραπευμένο να νιώσει ασφαλής και αποδεκτός από την ομάδα, προσβλέποντας ότι με αυτή την εμπειρία του ανοίγεται ο δρόμος για μια μελλοντική εξωνοσοκομειακή ομαδική θεραπεία. Για αυτό, η ομάδα δεν πρέπει να εμπλέκεται σε εσωτερικές αντιπαλότητες και εκρήξεις θυμού, σε μια μακροχρόνια ομάδα θα είχε την δυνατότητα να επεξεργασθεί τα συναισθήματα της, εδώ ο συντονιστής καλείται να μετατρέπει τέτοιου είδους αντιπαλότητες αυτόματα σε εποικοδομητικά για το άτομο και την ομάδα συναισθήματα. Π. χ. να ζητήσει από τα εμπλεκόμενα άτομα να κάνουν αλλαγή ρόλων, ή να τους ζητήσει να πουν τις ομοιότητες που νομίζουν ότι έχουν με το άλλο άτομο. Οι θεραπευτές θα πρέπει να βρίσκουν τις θετικές πλευρές των αμυντικών αντιστάσεων των θεραπευόμενων, μη ερχόμενοι σε αντιπαράθεση με αυτούς. Π. χ. αν κάποιος φύγει στα είκοσι λεπτά μιας συνεδρίας, να επισημάνουμε πόσο σημαντικό ήταν για αυτόν, στην συγκεκριμένη φάση που περνάει, να παρευρεθεί στην συνάντηση και να μείνει για τόση ώρα. Επίσης η θετική ανατροφοδότηση θα πρέπει να γίνεται άμεσα και να μην θεωρείται δεδομένη. Π.χ. αν ένα μέλος εκφραστεί θετικά ή υποστηρικτικά για κάποιο άλλό ή αποκαλύψει κάτι από αυτά που του συμβαίνουν, ο θεραπευτής πρέπει να επαινέσει την συμπεριφορά του και να ενισχύσει αυτόν τον τρόπο σχετίζεστε μεταξύ των μελών.

Η καρδιά της ομαδικής θεραπείας βρίσκεται στο εδώ- και –τώρα, όπως έχουμε αναλυτικά πει σε όλα τα προηγούμενα κεφάλαια, πολύ θεραπευτές νοσηλευόμενων ασθενών εμπλέκονται με θέματα που αφορούν τους λόγους και τα συμπτώματα που οδήγησαν τον ασθενή να νοσηλευτή ή άλλα θέματα που αφορούν το εκεί- και – τότε, αυτές οι θεραπευτικές ομάδες, κατά τον Yalom, είναι καταδικασμένες σε αποτυχία. Οι λόγοι που θα οδηγήσουν σε αδιέξοδο είναι πολύ, κάποιοι από αυτούς μπορεί να είναι: Οι διαταραγμένοι ασθενείς είναι αναξιόπιστοι διότι είναι μέσα σε σύγχυση, μπορεί να καταναλώσουν όλο τον χρόνο της ομάδας και να μην δοθεί η ευκαιρία στα υπόλοιπα μέλη να μιλήσουν, δεν θα υπάρξει χρόνος για επεξεργασία διαπροσωπικών ζητημάτων, συχνά τα θέματα που φέρνουν δεν ενδιαφέρουν όλα τα μέλη και βέβαια δεν μπορούν να δοθούν λύσεις. Αν κάποια από αυτά τα θέματα μπορεί να ενδιαφέρουν περισσότερα από ένα άτομα, όπως οι ψευδαισθήσεις ή οι παρενέργειες των φαρμάκων, μπορούν να βρουν απαντήσεις για τέτοιου είδους πληροφορίες από τον γιατρό τους ή σε διαπροσωπικές συνεδρίες.

Αυτό που πρέπει να κάνει ξεκάθαρο ο θεραπευτής είναι ότι η ομάδα μπορεί να τους βοηθήσει σε κάτι που όλοι λίγο ή πολύ αντιμετωπίζουν ως πρόβλημα: τις σχέσεις τους με τους άλλους. Μπορούν να δουν με πιο τρόπο θα καλυτερέψουν τις σχέσεις τους εστιάζοντας την προσοχή τους στις σχέσεις που έχουν με τους συνθεραπευόμενους τους μέσα στην ομάδα.

Αναφέραμε ήδη ότι ο θεραπευτής νοσοκομειακών ασθενών, πρέπει να είναι πολύ πιο ενεργητικός και να τροφοδοτεί με θετικά συναισθήματα εστιάζοντας την προσοχή του στο εδώ- και -τώρα. Πρέπει ακόμα να δημιουργεί μια εξωτερική δομή και να έχει μεγάλη σταθερότητα, για να πετύχει κατανομή ίσου χρόνου και σταθερότητα στην ομάδα γίνεται κατευθυντικός και παρεμβατικός. Εδώ, η κατευθυντικότητα και η παρεμβατικότητα, δημιουργούν σε αυτούς τους ασθενείς το κλήμα ασφάλειας που χρειάζονται. Οι θεραπευτές πρέπει να είναι ξεκάθαροι με την διαδικασία που τηρείται στην ομάδα και την τήρηση των ορίων χρόνου και τόπου.

Είναι πολύ σημαντικό ο θεραπευτής να διασφαλίσει ένα συγκεκριμένο χώρο για την διεξαγωγή της ομάδας του που να έχει την δυνατότητα της απομόνωσης από το υπόλοιπο τμήμα της κλινικής και να διαθέτει μια πόρτα που να την κλείσει. Θα πρέπει να κάνει το καλύτερο δυνατόν ώστε το υπόλοιπο ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό να μην διακόπτει την συνάντηση με άλλου είδους φροντίδες για τον ασθενή, όπως λήψη φαρμάκων ή εξετάσεις. Αντίθετα να εμπλακεί στο να υπενθυμίσει ή και να συνοδέψει τους πολύ παλινδρομημένους ασθενείς στην αίθουσα συναντήσεων. Η ώρα της ομάδας θα πρέπει να τηρείται πρώτα από όλους από τον θεραπευτή με τυπική ευλάβεια και να γίνει σαφές στους ασθενής ότι δεν μπορούν να συμμετάσχουν σε αυτήν όταν έχει ξεκινήσει. Μπορούμε να αφήσουμε ένα πεντάλεπτο περιθώριο μέχρι το κλείσιμο της πόρτας, από εκεί και πέρα όμως οι ασθενείς δεν γίνονται δεκτοί. Με αυτό τον τρόπο ο θεραπευτής περνάει στους συμμετέχοντες τον απαιτούμενο σεβασμό στην ομάδα και προστατεύει την δουλειά που γίνεται από διακοπές που αποδιοργανώνουν το έργο της.

Το ύφος του θεραπευτή παίζει ουσιαστικό ρόλο στην αίσθηση της δομής για την ανακούφιση αυτών των ασθενών. Οι ασθενείς καθησυχάζονται όταν οι θεραπευτές είναι σταθεροί, σαφείς και αποφασιστικοί και συγχρόνως συζητούν με τους ασθενείς τη λογική των πράξεων τους. Οι μακροσκελείς συζητήσεις δεν φέρνουν αποτελέσματα, καλό είναι να είμαστε άμεσοι και να διακόψουμε τέτοιες συζητήσεις με ένα ξεκάθαρο μήνυμα επαναφέροντας την ομάδα σε θέματα που άπτονται στο εδώ-και- τώρα.

Για την καλή διεξαγωγή και την δόμηση της σταθερότητας αλλά και της αποτελεσματικότητας της ομάδας, καλό είναι να ακολουθείται η παρακάτω σειρά (πρωτόκολλο της ομαδικής συνεδρίας):

1. προσανατολισμός και προετοιμασία της ομάδας …3 ως 5 λεπτά

2. Σύνταξη προσωπικής ημερήσιας ατζέντας …20 ως 30 λεπτά

3. Εκπλήρωση της ημερήσιας ατζέντας …20 ως 35 λεπτά

4. Ανασκόπηση της συνεδρίας …10 ως 20 λεπτά

Σχετικές σελίδες που μπορείτε να επισκεφτείτε: